Publication Date
March 27, 2017
Affiliation: 

School of Media and Public Affairs, George Washington University

Por: Silvio Waisbord

Los programas para abordar comportamientos relacionados con la salud de los niños han sido implementados en comunidades y países con particularidades significativas y diferencias alrededor del mundo. Las intervenciones han sido seleccionadas entre un rango de estrategias y tácticas que va desde educación por pares, hasta campañas de mHealth, para hacer frente a los obstáculos de comportamiento y contribuir al mejoramiento de la salud en niños, madres y embarazadas”.

Silvio Waisbord ofrece en este editorial del Journal of Communication Internacional Perspectives, Volúmen 19, suplemento 1 de 2014, un resumen de los hallazgos en la Cumbre de Evidencia para Mejorar la Supervivencia Infantil y el Desarrollo de Países de ingresos Bajos y Medios para Alcanzar Cambios de Comportamiento a Nivel de la Población, en Washington, D.C. Estados Unidos. 

Waisbord pregunta “¿Qué sabemos?... y en el artículo confirma que los programas de supervivencia infantíl necesitan estar basados en expectativas realistas con evidencia para poder promover los cambios de comportamiento (…) Entre los hallazgos de los artículos que el autor revisó, se resaltan que con mejores conocimientos sobre los servicios (desde inmunización hasta consejería), actitudes positivas sobre intervenciones específicas (desde comida nutricional a mosquiteros), auto-eficacia sobre acciones particulares (como amamantar o dar de comer al niño), normas comunitarias positivas sobre ciertas prácticas (visitas regulares, centros de cuidado pre-natal, pruebas de VIH para madres y bebés), y bajas barreras de acceso a los servicios y a las tecnologías de salud, es más probables obtener comportamientos positivos e indicadores de salud.

Estos hallazgos muestran dos importantes lecciones. La primera, que ciertas intervenciones pueden conducir cambios si abordan de manera correcta ciertos obstáculos para los comportamientos. En vez de buscar soluciones basadas en prioridades programáticas, los programas necesitan definir estrategias y tácticas basadas en consideraciones que maticen los problemas así como en los éxitos y fracasos. Si las actitudes negativas sobre los servicios de salud desalientan a las familias para buscar cuidados en sistemas de salud establecidos, entonces, parece sensato que las comunidades aborden estas preocupaciones y mejoren su percepción.  Si las altas tarifas y los costos de transporte desalientan a las familias para realizarse exámenes o usar ciertas tecnologías de la salud, entonces, se necesitan soluciones que enfrenten estos obstáculos. En otras palabras, solo si entendemos el peso relativo de ciertos determinantes de los comportamientos que hacen difíciles las prácticas saludables o imposibles, podemos identificar cursos sostenibles de acción basados en experiencias pasadas e ideas innovadoras. Dicho pensamiento basado en problemas es necesario para enmendar la tendencia de enfocarse en estrategias y herramientas. Las estrategias impecables y las herramientas emocionantes deben ser tan buenas como son adecuadas para abordar de manera efectiva el problema en cuestión. Segundo, los artículos demuestran que ningún reto de comportamiento en la supervivencia infantil debe ser abordado desde una sola táctica. Una combinación de políticas, tecnología, comunicación y educación que busque transformar obstáculos de comportamientos en diferentes niveles, aumenta las perspectivas de un programa efectivo.

Entonces, ¿Qué debemos saber? (…) Ciertamente, hay unos vacíos importantes en la data de la literatura de comportamientos sobre supervivencia infantil. Dos vacíos merecen atención particular: la evidencia sobre impacto social y de comportamiento de intervenciones sobre problemas comunitarios, sociales y políticos; y el escalamiento y la sostenibilidad de los resultados. Hace falta un cuerpo de evidencia fortalecido sobre la efectividad de las intervenciones para abordar retos en las comunidades, la sociedad y los sistemas de salud. Muchos artículos en este asunto llegan a esta conclusión y recomiendan mayor atención a esto. Sin duda, ha habido progreso en los últimos años, como se muestra en el artículo de estigma, involucramiento comunitario, sistemas fortalecidos y empoderamiento de género. Sin embargo, hace falta mucho por hacer, particularmente vinculando las políticas de salud y los programas con resultados de comportamiento.

En este asunto, es necesario adoptar una perspectiva de cambio social que pone en primer plano la idea de que las organizaciones sociales (comunidades, organizaciones y gobierno) necesitan movilizarse colectivamente para abordar estos problemas sociales. Las soluciones no siempre vienen de diseminar información o de cambiar actitudes individuales o comportamientos usando campañas esporádicas a corto plazo. Más bien, lo que se necesita es continuar refinando las intervenciones apropiadas para abordar los factores sociales detrás de las decisiones familiares y comunitarias; las normas sociales, la confianza y la solidaridad, inequidades de poder en los hogares, vecindarios y sociedades, así como la equidad en los servicios de salud particularmente con los pobres y las comunidades de bajos ingresos.

Una perspectiva amplia de cambio social sobre la supervivencia infantil puede ayudar a abordar cuestiones de larga duración en la literatura de comunicación y comportamientos como el vacío información-comportamiento. Esta brecha refleja limitaciones de la vieja convicción de que los conocimientos llevaban a cambios de comportamiento. El problema está exponiendo una perspectiva estrecha  sobre lo que motiva el cambio, ignorando y  minimizando los determinantes sociales que pesan más que los conocimientos individuales o las decisiones individuales o colectivas. Una perspectiva del cambio social, entonces, ofrece diferentes puntos de entrada para la supervivencia infantil. Evalúa el significado de un rango de fuerzas sociales que afectan comportamientos específicos de salud, y se abre a un rango de posibles intervenciones.

De igual forma, es necesario abordar la brecha o el vacío relacionado a escalar y a la sostenibilidad…¿cómo se escalan resultados sociales y de comportamientos efectivos más allá del impacto de intervenciones de boutique? , ¿cómo sabemos qué lo que funciona en una comunidad puede ser implementado en otra parte? , ¿qué evidencia se necesita para generalizar los resultados y el impacto del programa? Preguntas similares son relevantes para el asunto de la sostenibilidad: ¿cómo sabemos, alentar, y asegurar que los cambios promovidos por intervenciones específicas son sostenibles en el tiempo? y ¿cuál es la probabilidad de que promover intervenciones es sostenible?

Abordar estos vacíos demanda un pensamiento fresco entre todos los actores involucrados. Lo que sabemos y lo que no sabemos no es accidental: es el resultado de un marco de referencia y de unas preguntas en la investigación académica de comportamiento, así como de las prioridades de investigación entre los que crean los programas y sus administradores. Por un lado, los investigadores necesitan superar la dispersión empírica fundamentada en la amplia agenda técnica y de comportamientos de la supervivencia infantil y en la naturaleza interdisciplinar del campo. Los estudios necesitan identificar preguntas teóricas y de investigación comunes sobre los determinantes sociales de las prácticas en salud. ¿Qué acciones son efectivas para modificar los obstáculos sociales en comportamientos saludables a través de los casos de estudio? y ¿cómo los hallazgos informan argumentos teóricos sofisticados sobre las vías causales?

Por otra parte, los que diseñan los programas y los que los administran necesitan apoyar enfoques flexibles, comprensivos y diferentes para obtener datos de impacto a través de diferentes métodos.

¿Qué argumentos necesitamos?... incluso si las brechas de la  investigación mencionadas son meticulosamente abordadas, no es obvio que nuevos hallazgos pueden responder satisfactoriamente a las preguntas sobre el efecto de las intervenciones de comportamiento. El reto es no es la data en sí misma. Todos los tipos de data sobre intervenciones efectivas han sido producidos y serán producidos en el futuro. Quienes financian y administran, sin embargo, esperan explicaciones parsimoniosas mostrando vías causales claras con vínculos entre las intervenciones, los comportamientos y las condiciones de salud.  Ellos no quieren datos mostrando “qué causó qué” en cada caso. Ellos esperan proposiciones coherentes y elegantes que generalicen y predigan que ciertas intervenciones o estímulos, van a llevar consistentemente a algunos resultados (y serán económicos). La explicación es que los estudios de comportamiento necesitan brindar argumentos que incluyan las condiciones básicas de la investigación científica, como la validez, replicabilidad, generalización y predictibilidad…

Basta decir que es difícil, sino imposible, para los estudios sociales y de comportamiento producir ese tipo de argumento teóricos que alcancen los criterios “científicos” de evidencia de la investigación médica y de salud pública. Como muestran algunos artículos, los del área de comportamientos de salud pueden usar efectivamente ensayos controlados aleatorios (randomised control trials), considerados el “estándar” en la investigación médica científica, para producir evidencia. Sin embargo, otras metodologías cuantitativas y cualitativas son igual de necesarias para alcanzar un cuerpo complejo de evidencia demostrando impacto. Un continuo involucramiento con financiadores y administradores de programas es necesario para armonizar las expectativas sobre la data de evidencia, enriquecer las herramientas metodológicas e identificar potencial apoyo financiero y técnico. 

Un cuerpo sustancial de evidencia muestra que las intervenciones en los medios y los programas de comunicación interpersonal, si se planean y ejecutan correctamente, pueden cambiar niveles de conocimiento sobre comportamientos específicos de salud, transmisión de enfermedades y prevención, entre otros. El reto clave es diferente: la complejidad social de los asuntos de salud en el centro de los programas de supervivencia infantil. Los artículos evidentemente demuestran un rango de comportamientos y contextos socio culturales y retos, así como los determinantes sociales de múltiples capas que afectan las prácticas específicas de salud… Decisiones acerca de la multiplicidad de comportamientos se encuentran en varios factores: roles de género, auto- eficacia y eficacia colectiva, normas sociales, calidad y acceso a los servicios, estructuras de poder, confianza pública en los proveedores de servicios, estigma, y así sucesivamente. El peso de estos determinantes no es similar entre las comunidades en el mundo. Ninguna variable afecta netamente o inevitablemente comportamientos específicos en todas las instancias.

Por lo tanto, incluso si la literatura produce múltiples datos persuasivos sobre cómo intervenciones específicas pueden modificar factores particulares y otros determinantes de los comportamientos de salud, puede no proveer el tipo concreto de argumentos que dictaminen y predigan que algún programa particular va a cambiar necesariamente los determinantes sociales que influencian los comportamientos para la supervivencia en los niños.

Debido a las discrepancias entre las expectativas, es importante continuar las conversaciones entre científicos, profesionales e instituciones culturales, para averiguar un lenguaje común y definir las expectativas en conjunto. Los investigadores necesitan priorizar las líneas de indagación que provean vías causales y añadir a las teorías de cambio social y de comportamiento. Es lamentable que los estudios empíricos no se involucren constantemente con las teorías existentes del cambio social…

Por lo tanto, los hallazgos empíricos sobre los programas de supervivencia infantil necesitan combinar preguntas en común y argumentos transversales sobre los procesos sociales y los determinantes de los comportamientos…

Organizar la investigación en nodos o grupos de preguntas teóricas comunes explorando los vínculos entre las intervenciones, los determinantes sociales, y los comportamientos de salud, así como los indicadores puede llevarnos más cerca de responder preguntas como ¿qué intervención lleva a qué cambio de comportamiento o resultado de salud?”.

En resumen, futuras investigaciones y programas necesitan cultivar un entendimiento más amplio del cambio social y de comportamiento, estar basados por la evaluación de la solución de problemas y experiencias pasadas, apoyar estudios de impacto innovadores que aborden el escalamiento y la sostenibilidad, y promover esfuerzos colectivos para refinar teorías elegantes y coherentes de cambio. Los artículos en este fascículo proveen muchas miradas a la evidencia para guiar futuras investigaciones de comportamiento y sociales aplicadas a la supervivencia infantil.

Source: 

Journal of Health Communication: International Perspectives, Special Issue: Population-Level Behavior Change to Enhance Child Survival and Development in Low- and Middle-Income Countries: A Review of the Evidence, Volume 19, Supplement 1, 2014, pages 216-222, accessed September 16 2014. Image credit: Core Group