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La venganza de los gérmenes

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Datos del autor
Autor: 

Pedro Lipcovich

 


País: 
Argentina
Tipo de medio: 
Prensa
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Los patógenos que cada vez resisten más a los antibióticos

La venganza de los gérmenes

 

La OMS acaba de lanzar un fuerte llamado contra el mal uso y el abuso de los antibióticos. La consecuencia, particularmente grave en Argentina y el resto de América latina, es una creciente inmunidad de los microbios. Las advertencias son apocalípticas: aseguran que, de seguir en este camino, los antibióticos pronto dejarán de servir. Ya hay algunos que están fallando. Los usos incorrectos. Las responsabilidades individuales y del sistema de salud.

 

Los antibióticos ya no sirven más; no existe ya cura para la neumonía ni para la meningitis ni para la tuberculosis; cualquier infección, cualquier lastimadura puede llevar a la muerte. Esta grave noticia está a punto de ser verdadera: la OMS hizo un llamado de último minuto a fin de “despertar antes de que sea demasiado tarde” para tomar medidas ante el hecho de que, por el mal uso de antibióticos y otros antimicrobianos, los gérmenes patógenos, cada vez más, se han hecho inmunes. En las causas de la resistencia a los antimicrobianos –particularmente grave en la Argentina y el resto de América latina– se eslabonan escenas desdichadas de la salud pública: el empleado de farmacia que, sin receta, le vende un antibiótico a quien no lo necesita; el médico que –apurado, para que no lo sancione el dueño de la clínica por tardar en la consulta– prefiere recetar un antibiótico antes que usar tiempo en explicar por qué no es necesario; los padres que interrumpen el tratamiento de su nene porque, total, ya le bajó la fiebre. Pero, también, el hospital o la clínica privada que –aun por falta de medidas elementales como el lavado de manos– permiten el desarrollo de cepas de bacterias multirresistentes. Y, todavía, están los mayores usuarios de antibióticos del mundo: los pollos y chanchos de criadero, que, consumidos por humanos, transmiten estas bacterias. Por último, cuando la situación exige desarrollar nuevos medicamentos para reemplazar los que ya no son efectivos, las empresas farmacéuticas no investigan en el área porque no les es rentable.


¿Cómo es eso de que, en la Argentina, cualquier empleado de farmacia “receta” un antibiótico? “Si bien en casi todos los países de América latina está prohibido dispensar antibióticos sin prescripción médica, la aplicación y fiscalización de la norma no es nada fácil”, señaló José Luis Castro, asesor en uso racional de medicamentos de la OPS. Por su parte, Marcelo Galas –jefe del departamento de bacteriología del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas de la Anlis, Ministerio de Salud de la Nación– observó que “en Estados Unidos o Europa es imposible comprar un antibiótico en farmacia sin receta médica” y destacó el papel del periodismo: “En Chile, sólo cuando el tema salió a los medios de comunicación el gobierno logró hacer cumplir la norma de venta de antibióticos sólo bajo receta archivada”.


Sin embargo, el hecho de que el antibiótico lo recete un médico no es garantía de buen uso. Alcides Troncoso –profesor titular de microbiología en la UBA y miembro del comité de infecciones intrahospitalarias del Hospital Muñiz– enumeró “usos incorrectos” de los antibióticos: ante todo, “el antibiótico se usa como sedante –metaforizó—, tanto para el médico como para la familia del paciente: ‘Yo me quedaría más tranquila, doctor, si le diera un antibiótico al nene’. Y, para el médico, hacer una receta toma menos de un minuto, mientras que explicar por qué ese antibiótico no hace falta llevaría mucho más tiempo”. ¿Y por qué no tiene tiempo el médico?: “Especialmente en clínicas privadas se controla cuánto está el médico con cada paciente y, si tarda ‘demasiado’, se le aplica una sanción”, contestó el profesor de la UBA, revelando que una de las causas ocultas del incremento en la resistencia bacteriana a los antibióticos es la sobreexplotación laboral en el ejercicio de la medicina.


Pero hay más usos incorrectos: “Se usa el antibiótico como ‘antitérmico’, simplemente porque un paciente tiene fiebre, en lugar de dar paracetamol o ibuprofeno y estudiar la causa de la temperatura”, agregó Troncoso, y dijo más: “Se lo usa para tratar infecciones virales, pero los antibióticos no curan ni el resfrío ni la gripe ni la tos. Está bien, sí, que el médico los recete para una faringitis con placas de pus, pero no para la mayoría de las infecciones respiratorias habituales. Tampoco deberían usarse indiscriminadamente para procesos de inflamación de ganglios, que en general son de origen viral”, ejemplificó.


Eduardo López –presidente de la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica y jefe del Departamento de Medicina del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez– corroboró que “en pediatría hay un uso abusivo de antibióticos en infecciones de vías aéreas superiores”. La entidad que preside López denunció hace unos meses la presencia de cepas resistentes de Staphylococcus aureus en la población infantil (www.pagina12.com.ar, 8 de octubre de 2010).


Además, suele olvidarse que, para saber qué antibiótico es el adecuado, hay que hacer pruebas de laboratorio: “No existe urgencia en infectología que impida tomar una muestra de sangre o de orina”, advirtió Troncoso, y dio un ejemplo habitual: “Si hay síntomas de infección urinaria, no se justifica empezar tratamiento sin haber tomado una muestra para determinar qué antibiótico corresponde”.


Y el uso irresponsable de antimicrobianos también puede perjudicar, silenciosamente, a la persona que cree haberse curado gracias al medicamento. Liliana Clara, pionera en la Argentina de la Alianza para el Uso Prudente de los Antimicrobianos (APUA) y titular del Comité de Control de Infecciones del Hospital Italiano de Buenos Aires, explicó que “aunque clínicamente el paciente se cure, si tiene alguna predisposición, por ejemplo en el pulmón o en el aparato urinario, quedarán acantonadas cepas de bacterias resistentes, dispuestas para el siguiente ataque”. La OMS advirtió que el problema concierne no sólo a los antibióticos sino también a los antimicrobianos destinados al paludismo o al VIH-sida.


Hospital que enferma


Aun cuando se resolvieran todos los problemas en la administración de antibióticos en la comunidad, subsistiría la principal fuente de resistencia bacteriana: las infecciones intrahospitalarias. “En hospitales y clínicas se han desarrollado especies de bacterias muy resistentes, especialmente en las unidades de terapia intensiva –advirtió Pilar Ramón, asesora en resistencia a los antimicrobianos de la OPS—. Ahora mismo hay un problema con la aparición de una cepa resistente de la bacteria Klebsiella: apareció primero en Europa, después se extendió a Estados Unidos y empieza a detectarse, en forma alarmante, en América latina; la Argentina, que tiene una red de vigilancia de resistencias muy bien organizada, fue uno de los países que, hace un año, dieron el alerta. La Klebsiella es agente de la neumonía, que se presenta sobre todo en unidades de cuidados intensivos por contaminación del instrumental utilizado para respiración asistida. La mortalidad por esta cepa de Klebsiella está por encima del 50 por ciento de los pacientes.”


¿Por qué pasa esto en los hospitales? Marcelo Galas contesta: “En los hospitales se emplean cantidades impresionantes de antibióticos por falta de adecuados procedimientos de control de infecciones: porque los pacientes se infectan”. Por ejemplo, “el año pasado en la Argentina, nuestro Instituto dio un alerta nacional sobre resistencia, en muchos hospitales, al carbapenem y otros antibióticos de la misma familia: las alternativas de tratamiento llegaron a ser prácticamente nulas. Ante situaciones tan extremas, ante esa sensación de que ya no queda nada, los médicos se asustan mucho: se reforzó fuertemente el control, y en general se logró controlar la emergencia de cepas resistentes; algunos hospitales directamente erradicaron el germen, aunque a un costo enorme. La inversión hubiera debido hacerse antes, para prevenir”.


Desde la OPS, Castro destacó que “la multirresistencia en los hospitales no es inevitable: a veces no se tiene muy en cuenta algo muy simple pero de alta efectividad: el lavado de manos de los médicos”. El especialista de OPS destacó “la importancia de que en los hospitales haya comités de infecciones”.


Troncoso –desde el comité de infecciones intrahospitalarias del Muñiz– precisó que “cada hospital y cada clínica privada deben tener un comité de control de infecciones con al menos un médico infectólogo y una enfermera epidemiológica: no sólo para ejercer la vigilancia que prevenga infecciones intrahospitalarias, sino también para verificar que cada prescripción de antibióticos sea la adecuada. Hoy estos comités existen en algunos hospitales pero son más raros en las clínicas privadas, donde suelen considerarlos ‘demasiado gasto’”.


Por todo esto, la OMS requirió una “acción urgente”, ya que “el mundo está a punto de perder las curas milagrosas” que brindan los antimicrobianos. Margaret Chan, directora general de la entidad mundial, advirtió que “más y más fármacos esenciales están fallando; el arsenal se reduce; la velocidad con la que se pierden medicamentos supera el desarrollo de drogas de reemplazo”. Mirta Roses, titular de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), advirtió sobre “la amenaza de hacer retroceder al mundo a la era preantimicrobiana, cuando no existía tratamiento eficaz para la neumonía, la meningitis, la malaria o la tuberculosis”; pidió “despertar antes de que sea demasiado tarde” y advirtió que “la resistencia a los medicamentos no está en el horizonte futuro: se encuentra en nuestra realidad cotidiana”.


 

Recuadro 1. La falta de control

Por P. L.

“Los mayores problemas en resistencia a los antimicrobianos se registran en América latina, Asia y países europeos como Grecia, donde existen, a la vez, acceso a los antibióticos y falta de control –señaló Marcelo Galas, jefe del departamento de bacteriología del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas del Ministerio de Salud–. En EE.UU. y Europa del norte hay acceso pero funcionan mecanismos de control sobre su uso. Hay países africanos donde, por falta de recursos, el acceso a medicamentos como los antibióticos es limitado y hay menos riesgo de desarrollar cepas resistentes. El problema se da más bien en países ‘de clase media’, donde mucha gente puede comprar antibióticos en la farmacia, donde los hospitales disponen de ellos, pero los controles no funcionan. Yo en el laboratorio veo cómo todos los días aparecen nuevas formas de resistencia. Mientras que en Suecia, Dinamarca, Noruega, los porcentaje de resistencia son del cinco por ciento, aquí pueden llegar al 70 por ciento para la misma bacteria.”


Por eso José Luis Castro, asesor de OPS, destacó que “la Organización Panamericana de la Salud propone que cada país defina un plan nacional, integral y participativo: que integre no sólo a la autoridad sanitaria, sino a la comunidad”. La asesora de OPS Pilar Ramón destacó “el lugar de las madres y, en general, de quienes se ocupen del cuidado de la familia: que tengan un buen conocimiento de los principios pero también de los riesgos del tratamiento antibiótico; que, cuando el médico prescribe un antibiótico, están dispuestas a preguntarle por cuánto tiempo deben tomarlo, qué efectos secundarios pueden esperarse y por qué, doctor, usted indica esta medicación”.

 

 

Recuadro 2. El papel de los laboratorios

 

Por P. L.

Alcides Troncoso –profesor titular de microbiología en la UBA– advirtió que “hoy ya no es atractivo para las compañías farmacéuticas desarrollar nuevos antibióticos: la inversión requerida es muy grande y, como los antibióticos están perdiendo eficacia en forma anticipada, la industria busca mercados más productivos: las empresas invierten en oncología, en cardiología, en drogas antiinflamatorias, pero rehúyen invertir en algo que se va a desgastar rápidamente”. Marcelo Galas, jefe de bacteriología en la Anlis, señaló que, por esta falta de desarrollo, “el futuro cercano es preocupante: muchas empresas abandonaron la investigación de antimicrobianos, en favor de drogas para enfermedades crónicas como la diabetes o la osteoporosis, que garantizan mejor rentabilidad”.


En este marco, Liliana Clara –de la Alianza para el Uso Prudente de los Antimicrobianos– señaló otro tipo de resistencias: “La que existe en las universidades para ocuparse de este tema; la que existe entre los veterinarios para admitir el mal uso de antibióticos en la avicultura, con el argumento de que dejar de usarlos aumentaría los costos; la que existe en las autoridades para dar información de cuántos antibióticos se utilizan en la cría de animales para consumo y en las universidades para ocuparse de este tema”.

 

Recuadro 3. Esperanza desde un lugar inesperado

 

Por P. L.


En la cuestión de la resistencia a los antibióticos, como en otras cuestiones, la esperanza suele venir desde lugares inesperados. En la Argentina, para dos enfermedades críticas como la tuberculosis y la infección por VIH, la resistencia a los antimicrobianos se mantiene dentro de niveles manejables, según comunican destacados especialistas de estas áreas. La enseñanza es que, con programas que excluyen la automedicación y el uso inadecuado de los antimicrobianos (y con medicamentos que se usan en seres humanos y no en cría industrial de animales), el sistema de salud lograó lo que también deberá ser capaz de lograr para los antibióticos en general.


“Ciertamente, la tuberculosis multirresistente es una amenaza mundial –empieza por advertir Domingo Palmero, jefe de neumonología del Hospital Muñiz y consultor de la OMS en tuberculosis multirresistente–. En América latina, los países más afectados son Perú y Ecuador. En la Argentina, el problema es menor: se diagnostican unos 120 casos nuevos por año, con tendencia decreciente, sobre un total de once mil casos nuevos de tuberculosis; esto se halla por debajo del promedio internacional, que es del dos por ciento. Se registran cinco o seis casos anuales de la tuberculosis extensamente resistente, refractaria a casi todos o todos los medicamentos.”


“Entre 1995 y 2000 se presentó, especialmente en el Hospital Muñiz, un brote de tuberculosis multirresistente, que quedó atrás gracias a medidas de control que incluyeron: diagnóstico rápido, provisión de medicamentos adecuados y aislamiento transitorio de los pacientes. Actualmente, un comité de expertos monitorea el cumplimiento del Programa Nacional de Tuberculosis, que provee los medicamentos. Cuando cualquier médico del país consulta por un caso, en 48 horas se le contesta y en menos de una semana tiene en su provincia los medicamentos para tratar al paciente”, detalló Palmero.


En cuanto al VIH-sida, Pedro Cahn –jefe de infectología del Hospital Fernández y ex presidente de la Sociedad Internacional de Sida– explicó que “la generación de cepas resistentes en VIH se vincula con la falta de adherencia a los tratamientos, que afortunadamente disminuyó en los últimos años: en 1996 se requerían regímenes muy complicados, con gran cantidad de pastillas en el día; hoy las terapias son más sencillas y tolerables, la resistencia se redujo y aparecieron nuevos antirretrovirales para las cepas resistentes. En VIH no hay automedicación y los antirretrovirales no se usan para mejorar la pechuga de los pollos”.

 

 

Claves


- La OMS requirió una “acción urgente” ante la creciente resistencia a los antibióticos y otros antimicrobianos, y advirtió que “estamos a punto de retroceder a la era previa a los antibióticos”.

- Ya hay cepas de microorganismos refractarios a todos los medicamentos existentes.

- Los países de América latina, incluida la Argentina, se hallan entre los más afectados. La resistencia a un determinado antibiótico puede ser acá diez veces mayor que en los países menos afectados, como Suecia.

- Una de las principales causas es la no aplicación de la norma que exige vender los antibióticos bajo receta médica.

- Otra causa es la prescripción indiscriminada de antibióticos por muchos médicos, que los indican cuando no son necesarios.

- Los pacientes y sus familiares también contribuyen cuando interrumpen los tratamientos antes de su finalización o se automedican.

- Las instituciones privadas de salud agravan el problema cuando presionan a los médicos para que resuelvan rápidamente las consultas.

- Una parte importantísima de la resistencia a antimicrobianos se genera en hospitales públicos y clínicas privadas, donde la falta de adecuadas medidas de asepsia facilita la generación de cepas resistentes.

- Otra parte fundamental es generada por el uso masivo de antibióticos en la cría industrial de pollos y otros animales, donde se generan cepas resistentes que luego pasan a los humanos.

 

 

 

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