Planear programas efectivos para evitar nuevas infecciones del VIH entre trabajadoras sexuales y sus parejas, y por lo tanto la población en general, son componentes críticos de estrategias nacionales de prevención del VIH. Generalmente los esfuerzos de prevención se han concentrados en intervenciones que alcanzan a los miembros de estos grupos vulnerables al nivel individual, tales como promoción de condones y manejo de infecciones de transmisión sexual (ITS). Actualmente, muchos investigadores y gerentes de programas están dirigiéndose a intervenciones “ambientales-estructurales” que toman en cuenta los contextos físicos, sociales y políticos en que el comportamiento individual ocurre.


Recientemente dos tipos de intervenciones ambientales-estructurales han demonstrado aumentos en el uso de condón y reducciones en la prevalencia de ITS en las trabajadoras sexuales: un enfoque consiste en la movilización y desarrollo comunitario para crear un compromiso colectivo con la prevención, tal como el Proyecto Sonagachi en Calcuta, India (Jana 1998). El segundo enfoque consiste en iniciativas patrocinadas por el gobierno, incluyendo el “Programa 100% Condones” implementado en Tailandia que utiliza una política gubernamental que obliga al uso de condones en burdeles (Rojanapithayakorn 1996).


Un estudio reciente realizado por Horizons, en conjunto con dos ONGs dominicanas - Centro de Orientación e Investigación Integral (COIN) y Centro de Promoción y Solidaridad Humana (CEPROSH) - y el Programa Nacional del Control de ITS y SIDA (DIGECITSS), buscaba evaluar el impacto de dos modelos ambientales estructurales en disminuir el riesgo de VIH entre trabajadoras sexuales en la República Dominicana y de comparar el costo-efectividad de los dos modelos. Los modelos, construidos sobre la base de años de experiencia adquirida a través de programas de educación entre pares de trabajadoras sexuales, combinan las fortalezas de iniciativas de solidaridad comunitaria y de políticas gubernamentales, e involucran a miembros de la comunidad en el desarrollo de ambos programas y políticas.

Los modelos de intervención fueron desarrollados después de una extensa investigación formativa y consulta con líderes de estas comunidades. Los modelos fueron implementados en 68 establecimientos de sexo en dos ciudades dominicanas. En Santo Domingo, la capital del país, se implementó un modelo basado en la solidaridad comunitaria con respecto al uso 100% de condones, mientras que en Puerto Plata, una ciudad costera más pequena ubicada al norte del país y con altos niveles de turismo, el modelo de solidaridad comunitaria fue combinado con la política y regulación gubernamental.

Las actividades para construir solidaridad incluyeron talleres y reuniones con trabajadoras sexuales, dueños y administradores de establecimientos, y otros empleados, como porteros y disc jockeys, para fortalecer el compromiso colectivo con la prevención del VIH/SIDA, y particularmente para apoyar a las trabajadoras sexuales en el uso de condones con sus parejas. Estas reuniones también se enfocaron en explorar temas de confianza e intimidad en la negociación del uso de condones entre trabajadoras sexuales y sus parejas fijas que pagan y no pagan.

Para aumentar el compromiso colectivo con la prevención, se le recomendó a cada dueño de establecimiento de sexo montar afiches de 100% Condones y otros materiales para aumentar la conciencia, y mantener bomboneras de vidrio llenas de condones en cada establecimiento. Otros recordatorios ambientales para apoyar el uso de condones incluyeron mensajes del disc jockey acerca de sexo seguro, mesas de información en las entradas de los establecimientos, y teatro participativo con clientes masculinos.

En Puerto Plata, se utilizaba el mismo modelo de intervención pero incluía además una política de 100% condones, patrocinada por el gobierno, que requirió el uso de condones entre trabajadoras sexuales y todos sus clientes. Los dueños fueron informados de que ellos, y no las trabajadoras sexuales, eran responsables de asegurar cumplimiento con la política y las actividades del programa. En caso de faltas de cumplimiento, el gobierno iniciaba un proceso de advertencias, multas, y otras sanciones, incluyendo el cierre del establecimiento.

Los investigadores utilizaron un diseño de evaluación pre/postexamen para evaluar los dos programas, con plazo de un año, que fueron realizados en 34 establecimientos de sexo en cada ciudad. Encuestas estructuradas y pruebas no rutinarias de ITS fueron realizadas con una muestra transversal de aproximadamente 200 trabajadoras sexuales, de mínimo 18 años, que trabajaban en los establecimientos de sexo que formaban parte del estudio. Las mujeres fueron reclutadas en clínicas de salud gubernamentales en cada ciudad, pre- y post- intervención. Los datos fueron recolectados al inicio y al final del período de intervención de 12 meses.

En ambas ciudades, la edad mediana de las trabajadoras sexuales que participaron en el estudio fue de aproximadamente 25 años; el numero mediano de años de educación fueron siete. Más del 75% eran solteras, con casi dos-tercios reportando tener una pareja fija. El número mediano de salidas con clientes reportadas por las trabajadoras sexuales en la última semana fue dos en Puerto Plata (rango: 0-32) y uno en Santo Domingo (rango: 0-30). Autoridades de salud, acompañadas por personal de las ONGs, visitaron los establecimientos en ambas ciudades mensualmente para evaluar el cumplimiento con cinco elementos claves:

• Presencia de afiches de 100% Condones;
• Disponibilidad de mínimo 100 condones en cada sitio;
• Visibilidad y accesibilidad de condones para clientes y trabajadoras sexuales;
• Asistencia a chequeos mensuales de ITS de todas las trabajadoras sexuales del establecimiento, y
• Falta de un diagnóstico positivo para ITS entre las trabajadoras sexuales del establecimiento.

Además, se lograron observaciónes participativas pre- y post-intervención entre una muestra al azar de 64 trabajadoras sexuales en cada ciudad, por personal masculino de ONG posando como clientes. Siguiendo un protocolo estricto de investigación, cada “cliente” seleccionó una trabajadora sexual y conversó con ella por aproximadamente 30 minutos en una mesa del establecimiento. Se le preguntó si estaba dispuesta a tener sexo sin un condón, presentándole cuatro razones, desarrolladas durante investigación formativa, por las cuales el no quería usar un condón.

Entre los resultados más sobresalientes se encuentran: <

• El uso consistente de condones (UCC) incrementó significativamente en cada ciudad, aunque con diferentes tipos de clientes. El UCC con clientes nuevos incrementó significativamente en las trabajadoras sexuales en Santo Domingo, de 75% a 94%. En Puerto Plata, donde el UCC con clientes nuevos ya tenía un índice alto de 96%, el índice aumentó a 99%. Solo en Puerto Plata incrementó significativamente el UCC con parejas fijas que pagan y no pagan, de 13% a 29% ; en Santo Domingo, el UCC con parejas fijas incrementó levemente, de 15% a 18%. Estas cifras son particularmente importantes dado que el uso de condones con parejas fijas que pagan y no pagan fue mucho más bajo comparado con el uso de condones con clientes nuevos, pre-intervencion. Adicionalmente, el estudio encontró que la mayoría de actos de sexo en el último mes entre todas las participantes ocurrieron con parejas fijas que pagan, haciendo el aumento en Puerto Plata particularmente importante.
• La capacidad de las trabajadoras sexuales de rechazar el sexo inseguro aumentó significativamente solamente en Puerto Plata. Resultados de las observaciones participativas en Puerto Plata demuestran que el porcentaje de trabajadoras sexuales que rechazan el sexo sin condón después de oír las cuatro razones incrementó de 50% a 79%. En Santo Domingo, el rechazo de sexo inseguro también incrementó de 64% a 72%, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Los índices de ITS bajaron casi 40% de pre- a post-intervención.
• El UCC entre las trabajadoras sexuales fue asociado con niveles más altos de exposición a la intervención y cumplimiento de su establecimiento con la intervención. En análisis multivariable, el equipo de investigación encontró que la probabilidad del UCC entre las trabajadoras sexuales con todas sus parejas sexuales en el último mes fue 1.84 veces más entre las que reportaron niveles altos de exposición a la intervención comparado con las que reportaron niveles bajos de exposición. El UCC también fue 2.33 veces más entre las trabajadoras sexuales de los establecimientos con los niveles más altos de cumplimiento observado a los elementos claves de la intervención.
• Los establecimientos de sexo que participaron en la intervención en Puerto Plata demostraron un aumento significativo en el cumplimiento observado con elementos de la intervención. Aunque la exposición a la intervención reportada aumentó significativamente entre las trabajadoras sexuales en ambas ciudades, los niveles de cumplimiento observados con los cinco elementos claves de la intervención aumentaron significativamente, de un promedio de 2.6 en el primer mes, a 4.7 en el duodécimo mes, solamente en establecimientos en Puerto Plata, donde se implementó una política gubernamental obligando al uso de condones y un sistema graduado de sanciones para los que no lo cumplían.
• El modelo de Puerto Plata, que incluye regulación gubernamental, es más costo-efectivo que el modelo de Santo Domingo. Los investigadores hicieron un análisis de costo que demuestra que mientras el costo para implementar los dos modelos es parecido, el modelo de intervención que combinaba regulación y supervisión gubernamental es aproximadamente dos veces y medio más costo-efectivo.

Tomado de la página web de The Population Council.