Con el objetivo de proporcionar condiciones a las mujeres del Municipio de Sobral (Ceará, Brasil) para el ejercicio de su derecho a la maternidad y reducir la mortalidad infantil, la Secretaría de Desarrollo Social y Salud de Sobral implantó en diciembre de 2001 el Proyecto Trébol de Cuatro Hojas - Estrategia de Reducción de la Morbimortalidad Materna e Infantil. Esta denominación se debe a la simbología que evoca al trébol como sinónimo de suerte, y a que las acciones propuestas se agrupan en cuatro momentos simultáneos representados por las cuatro hojas del trébol: prenatal, parto y puerperio, nacimiento y los dos primeros años de vida. A partir de 2002, el Trébol asumió el soporte técnico del Comité Municipal de Prevención de la Mortalidad Materna, Perinatal e Infantil, el cual pasó a analizar de forma sistématica los óbitos fetales, infantiles y maternos.

Como estrategias centrales del proyecto se incluye:

• Sensibilización de gestores (Alcalde y autoridades de salud y acción social del municipio) para generar alianzas de apoyo e inversión en la estrategia;
• Movilización de la sociedad civil y promoción de la responsabilidad social (líderes comunitarios, grupos organizados, iglesias, grupos de articuladoras comunitarias, madrinas y padrinos sociales, empresas colaboradoras, etc);
• Motivación y educación permanente de profesionales de la salud y madres sociales para el cambio de actitud y la implementación de planes de cuidado para gestantes, puerperas, cuidadores y niños en situación de riesgo clínico y social;
• Articulación de redes de atención materno-infantil y comunicación entre los diferentes niveles de atención (Centros de Salud de Familia, maternidades, clínicas particulares, hospitales, Comité de Prevención de Mortalidad Materna, Perinatal e Infantil, Coordinación de DST/AIDS, etc)
• Monitoreo permanente de los indicadores del proceso y de los resultados, evaluación de desempeño, retroalimentación y reorganización de servicios en las cuatro fases de atención materno infantil;
• Investigación, discusión y clasificación de los óbitos maternos, fetales e infantiles del municipio con miras a proponer medidas de prevención, proyectos de reestructuración y acciones pedagógicas para el mejoramiento de la asistencia;
• Desarrollo de bases de datos, estudios, investigaciones y relatos de experiencias sobre atención materno-infantil;
• Realización de talleres anuales de planeación estratégica y reuniones de trabajo e integración regulares con el equipo del Trébol;
• Reuniones con el Grupo de Articuladoras Sociales para programación de acciones de divulgación, captación de recursos y organización de eventos; y
• Sistematización de Guías de auto-aprendizaje para la diseminación de estrategias, proyectos y acciones en los Centros de Salud de la Familia y en otros municipios.

Las acciones de reorganiziación de la asistencia son desarrolladas a partir del monitoreo y evaluación permanente de los indicadores de calidad de la atención materno-infantil, y de la investigación, discusión y clasificación de los óbitos maternos, fetales e infantiles. Diariamente, personal técnico especializado del Trébol visita las maternidades, enfermerías de pediatría y clínicas particulares para entrevistar a las puerperas sobre su perfil socioeconômico y asistencia en las etapas prenatal, parto y nacimiento, evaluar los registros de un cuadernillo de salud de la madre y el niño, y recolectar informaciones sobre gestantes en alto-riesgo y niños menores de un año internados. Estas informaciones son revisadas en Unidades Básicas de Salud para que posteriormente se realice una visita domiciliaria y un plan de cuidado por parte del agente comunitario y el enfermero de Salud de la Familia.

Con base en los indicadores del proceso y el resultado, se crean formularios de seguimiento mensual para los Centros de Salud de Familia; estos datos son consolidados y cruzados con la base de datos del Trébol y con los Sistemas Oficiales del Sistema Único de Salud Brasilero (SUS). A partir de allí se producen informes escritos y gráficos para la retroalimentación de acciones en los Centros de Salud de la Familia y el Trébol. El Comité de Prevención de la Mortalidade Materna, Perinatal e Infantil está conformado por el equipo del Trébol de Cuatro Hojas, siendo una organización de naturaleza interinstitucional con representación de los tres niveles de atención a la salud en el municipio, los Consejos de Defensa (Consejo Municipal de Salud, Consejo Municipal de los Derechos del Niños y el Adolescente y Consejo de Derechos de la Mujer), e instituciones de educación (facultades de medicina y enfermería).

El comité se reúne mensualmente con el objetivo de discutir y clasificar todos los óbitos maternos, fetales e infantiles ocurridos en el municipio de Sobral, tratando de identificar los factores determinantes en cada muerte y proporcionar medidas de superación. Para una mayor nivel de detalle en el caso, el Trébol realzia una entrevista con la familia y con profesionales de la salud, en donde se recuperan todos los eventos ocurridos desde la aparición de la primera señal de dolor hasta la muerte, incluyendo las medidas tomadas y los tratamientos realizados. El comité tiene carácter educativo y propósitivo.

El apoyo social a la estrategia está garantizado por una serie de alianzas con la sociedad civil, a través de la labor de la madre social, que es visibilizada por las contribuciones de la madrina y el padrino social, y la donación de personas y empresas colaboradoras. La madre social es una persona de la comunidad que es seleccionada, capacitada y remunerada para apoyar a la familia cuando la gestante o la puerpera tienen recomendación de absoluto reposo o presenta dificultades en el autocuidado y el cuidado con los niños.

El Trébol de Cuatro Hojas logró reducir la mortalidad infantil de 29.7 en 2001, a 16.5 óbitos por cada mil nacimientos en 2006. Esta reducción demuestra el mejoramiento de la calidad en la asistencia materno-infantil en el Município. Entre los indicadores de monitoreo de calidad de la asistencia prenatal se destaca el aumento en el número de gestantes que inician su control en el primer trimestre de embarazo y el aumento del número de gestantes con siete consultas o más durante todo el periodo de gravidez.

Se observó un significativo fortalecimiento del Comité de Prevención de Mortalidad Materna, Perinatal e Infantil, la sistematización de investigación y discusión de los óbitos, y la articulación de redes de atención materno-infantil para la generación de propuestas que buscan la reducción de muertes evitables.

Entre los años 2002 a 2006 fueron entregados 6.706 paquetes con productos básicos para gestantes, nodrizas y niños. En este periodo se registraron más de 150 mujeres como madres sociales, quienes realizaron 1.543 intervenciones con los diferentes actores del proceso.

En este momento el proyecto es considerado una acción permanente de política pública de salud del municipio. Esta experiencia se fundamenta en los principios de accesibilidad, integralidad y equidad proclamados por el Sistema Único de Salud Brasilero, para garantizar una atención especial a las mujeres e hijos en situación de mayor vulnerabilidad. De esta manera no sólo se están salvando vidas, sino que también se está mejorando la calidad de los vínculos entre profesionales de la salud y usuarios, así como entre familias y socios de la red para la promoción de salud y de ciudadanía.

Información entregada a La Iniciativa de Comunicación durante la Tercera Feria de Experiencias de Innovación Social. Porto Alegre (Brasil), Diciembre de 2007.