Este documento describe cómo la prevención y el control del dengue en Indonesia pasó de ser un programa vertical, controlado por el gobierno, a ser más horizontal, centrado en la comunidad. Con base en las recientes experiencias obtenidas en la ciudad de Purwokerto, Java Central, los autores ilustran cómo la movilización social ha logrado la reducir las fuentes de Aedes.

El País y Antecedentes

El archipiélago de Indonesia está formado por 5 grandes islas - Java, Sumatra, Kalimantan, Sulawesi, y Papua – y miles de islas más pequeñas. Aproximadamente el 60% de los 210 millones de habitantes de Indonesia viven en la isla de Java. Hay 370 grupos étnicos que hablan 67 idiomas, pero Bahasa Indonesia une a todos los habitantes. La economía nacional está basada en la agricultura y la explotación industrial de los recursos naturales del país.

La estación de lluvia dura de octubre a marzo, y la época seca de abril a septiembre. Las altas temperaturas y la humedad favorecen a las poblaciones de mosquitos, que tienen un pico de abundancia durante la época de lluvias. En las áreas urbanas, el mayor vector del dengue es Aedes aegypti, pero Aedes albopticus también está presente. La mayoría de los hogares en Indonesia tienen un depósito de agua en el cuarto de baño, construido en cemento, en el que se almacena agua para bañarse, y otro recipiente más pequeño, con agua para el inodoro. En las cocinas hay recipientes de barro o plástico, en los que se almacena agua para cocinar y beber. Otros depósitos adicionales de agua sirven como sitios potenciales de cría, tanto dentro como fuera de las casas.

En 1968 se reportó en Indonesia la primera epidemia de dengue y dengue hemorrágico (DH), la cual causó 24 muertes y tuvo una alta Tasa de Casos Fatales (41.3%1). Desde entonces, el dengue se ha vuelto endémico en casi toda Indonesia, y hay transmisión a todo lo largo del año. El DH afecta a los niños menores de 14 años, pero se ha registrado un aumento en otros grupos de edad. Por ejemplo, en el 47% de los casos reportados en el 2000 se trataba de pacientes de más de 14 años.

En Indonesia, la forma de enfocar el control del DH ha cambiado considerablemente en los últimos 30 años. De 1968 a 1979, el Departamento de Salud manejó un programa vertical, enfocado en la fumigación, dirigido a reducir la densidad de mosquitos en las áreas en las que se habían reportado casos de DH. Entre 1980 y 1985, se puso en marcha un masivo programa con larvicidas (1% de gránulos de arena de temephos se aplicaba a los sitios de cría de los mosquitos), pero era efectivo sólo durante tres meses al año. De 1986 a 1991, una disminución en los recursos del programa tuvo como resultado un cambio hacia una mayor selectividad en la eliminación de larvas. Desde los años 1970s existe un programa para capacitar a los médicos en el diagnóstico y tratamiento del DH. Este programa ha contribuido a la reducción de la TCF al 2%.

De 1992 hasta finales de los 1990s, se le prestó mucha atención a la reducción de las larvas, mediante un incremento en la participación de la comunidad, educación en salud y coordinación intersectorial. Se creó un Grupo de Trabajo intersectorial sobre DH, a todos los niveles administrativos, desde aldeas hasta sub-distritos, distritos, provincias y nación, para poner en marcha estrategias de reducción de las fuentes, bajo la dirección de personal local de la salud. Se crearon dos programas - Pemberantasan Sarang Nyamuk (reducción de las fuentes de DH) y Bulan Gerakan (3EMES: Menguras = Limpiar; Menutup = Cubrir; y Mengubur = enterrar) – con importantes mensajes sobre la salud, que eran transmitidos a través de diferentes medios. Equipos de voluntarios (compuestos en su mayoría mujeres de “PKK” - Organización para Empoderamiento en Bienestar Familiar), fueron movilizados para realizar periódicamente inspecciones casa por casa, en búsqueda de posibles sitios de cría de Aedes. Personal de los centros de salud y de las oficinas distritales de salud realizaba también inspecciones de los lugares públicos, cada tres meses.

Varias encuestas sobre Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) realizadas hacia mediados de los años 1990s, mostraron que aunque el público en general conocía el mensaje de las 3 EMES (Mensuras, Menutup, y Mengubur), pocas personas tomaban las medidas adecuadas. Se necesitaba una estrategia de movilización social, que lograra cambios sostenibles en el comportamiento. La nueva iniciativa, conocida como Piket Bersama (“Together Picket”), fue ensayada por primera vez en la ciudad de Purwokerto, de 220.000 habitantes.

Planeación de innovaciones en la prevención y el control del dengue

La iniciativa se inició con un estudio piloto en una aldea en Purwokerto, en 1996. Este estudio sugirió que los programas Pemberantasan Sarang Nyamuk y las 3 EMES de Bulan Gerakan deberían continuar, pero que la acción comunitaria requería un cambio de foco. El estudio recomendó la formación de dasawisma (dasa significa diez, y wisma casa). Cada dasawisma tiene un líder, preferiblemente un representante de PKK, que recibe capacitación en DH. Dependiendo de su tamaño, cada vecindario urbano debería organizar de 1 a 5 dasawismas. Los dueños de hogares dentro de cada dasawisma serían organizados por sus líderes locales, para turnarse en la inspección de los hogares, buscando habitats para las larvas.

La planeación adicional en Purwokerto incluía el establecimiento de asociaciones entre el gobierno local, el Club Rotario, PKK, y los servicios municipales de salud. El Grupo de Trabajo sobre DH, presidido por el alcalde y conformado por miembros de los sectores de la salud, la educación y la economía, representantes de PKK, unidades de desarrollo de las aldeas, y miembros del Club Rotario, acordaron difundir información y hacerle seguimiento a las actividades de reducción de fuentes de larvas. El Club Rotario actuó como agencia donante de fondos para la consecución de materiales y capacitación.

Puesta en marcha de la nueva estrategia

La nueva estrategia se inició oficialmente en noviembre 1997, mediante reuniones con varios vecindarios para informarlos sobre las actividades dirigidas a reducir las fuentes de larvas y animarlos a ponerlas en práctica. En seguida, todos los miembros del Club Rotario local recibieron educación en “Together Picket”. Los Rotarios se convirtieron en modelos para sus vecinos, ya que realizaban inspecciones en sus propios hogares. Se realizaron reuniones con los directivos de varios Grupos de Trabajo sobre DH, el PKK, y miembros importantes de oficinas gubernamentales, para pedirles su apoyo.

Con el apoyo de su PKK local, cada dawasima organizó listas, por medio de las cuales cada hogar inspeccionaba por turnos las otras 9 casas, buscando criaderos potenciales de larvas.

Cada dawasima recibió un “kit para la reducción de fuentes”, que contiene linternas para detectar la presencia de larvas, formatos para colectar información básica, y manuales educativos con información sobre las 3 EMES (limpiar, cubrir y enterrar). Se le pidió a los líderes de las dawasimas monitorear y supervisar la implementación del programa “Together Picket” en sus áreas, y reportar los resultados a la oficina distrital. Cada tres meses, personal de los centros de salud y funcionarios distritales de salud realizaron inspecciones en sitios públicos, tales como mercados públicos, parques, lugares de oración y oficinas. Con base en indicadores iniciales de que la nueva estrategia estaba teniendo un alto nivel de impacto social, las actividades de movilización social y de comunicación fueron realizadas en otras áreas de la ciudad, entre 1998 y 1999.

Monitoreo y evaluación de la nueva estrategia

“Together Picket” está siendo adelantada actualmente en Purwokerto. Los informes de actividades de las dasawismas son clasificados en tres categorías (activa, menos activa, no-activa) en las reuniones mensuales de PKK, en un proceso llamado “Mapa de Participación en las Dasawismas”. A los líderes de vecindarios y aldeas PKK que asisten a estas reuniones se les da información sobre el nivel de actividad de cada dasawisma. Dasawismas poco activas o inactivas son animadas a mejorar y se les ofrece supervisión. Un sociólogo local monitorea todas las actividades de las dasawismas, mediante visitas aleatorias a los vecindarios. Monitoreos de larvas son realizados cada tres meses por personal de los centros de salud y se hace seguimiento a los casos de DH detectados en los hospitales. Los resultados de los conteos de larvas y los casos de DH son reportados a las autoridades locales pertinentes.

El éxito de esta estrategia puede ser medido en la reducción en el índice de hogares, que pasó del 20% antes del inicio de actividades al 2% una vez que el programa inició sus labores. “Together Picket” ha sido adoptado como programa del gobierno local, y recibe fondos del sector salud. El Ministerio de Salud y el Club Rotario de Indonesia, con el apoyo del Club Rotario Internacional, han expandido recientemente este modelo a 14 otras ciudades y pueblos en todo Indonesia (por ejemplo, Palembang, Cirebon, Solo, Kudus, Surabaya, y Bali).

Lecciones Aprendidas

En comparación con otros esfuerzos realizados en Indonesia anteriormente, la estrategia “Together Picket” ha mostrado indicadores tempranos de éxito en la reducción de los índices de larvas, principalmente debido a que se ha hecho énfasis en unos pocos comportamientos críticos, mediante la movilización de redes sociales muy locales (las dasawisma), con el apoyo de actores importantes, que incluyen organizaciones gubernamentales y no-gubernamentales, líderes comunitarios y expertos. La experiencia en Purwokerto muestra las ventajas de establecer asociaciones efectivas con organizaciones existentes, como las PKK. El monitoreo y la evaluación de estos proyectos basados en la comunidad, tienen que ser planeados muy cuidadosamente y deben estar basados en los principios de la participación de la comunidad. Finalmente, la experiencia en Indonesia durante los últimos 30 años demuestra que se necesitan consultas con la comunidad, tiempo y dinero, si queremos alcanzar cambios sostenibles en los comportamientos relacionados con la prevención y el control del dengue.