El Proyecto Change trabaja por lograr que los programas de salud y nutrición desarrollados a nivel mundial sean más efectivos a través del desarrollo y aplicación de estrategias para el cambio de comportamiento.

Change desarrolló la estrategia de cambio de la conducta para la prevención comunitaria de dengue a través de la Negociación de Prácticas Mejoradas -NEPRAM- a partir de los resultados de un estudio de tres meses.

La estrategia incluye un plan de comunicación masiva e interpersonal y un fuerte componente comunitario. Pretende lograr cambios de comportamiento en la forma como las instituciones se vinculan con amas de casa y con las comunidades.

Las Visitadoras Nepram son el componente fundamental de la estrategia. Se trata de personas identificadas en la comunidad que manifestaron algún grado de interés en participar en la implementación de la metodología propuesta. El grupo de personas interesadas recibió un proceso de capacitación en temas relevantes para su nueva función. Posterior a esto, se iniciaron las visitas domiciliares por cada uno de los equipos en visitadoras en las diferentes comunidades intervenidas.

Las visitas tienen como objetivo primordial el introducir varias opciones de eliminar los huevos de aedes en los diferentes recipientes encontrados en cada hogar.

En diciembre de 2002 se llevó a cabo una evaluación de la fase correspondiente a los meses de septiembre y octubre dle mismo año, en la cual el Proyecto empezó a aplicar la estrategia en tres comunidades pertenecientes a las Alcaldías de San Salvador, Ilopango y Soyapango, como demostración, mientras que al nivel nacional se lanzó el segundo juego de cuñas radiales por emisoras de cobertura local y nacional.

Durante este mismo tiempo, el proyecto capacitó más de 240 técnicos de salud del nivel institucional tanto en las prácticas mejoradas en sí, como en los elementos del nuevo abordaje de negociación. Además se entregaron 500 unidades de cada una de
las Guías Comunitaria y de Técnicos.

El enfoque de la evaluación estuvo en el proceso e impacto del componente de intervención comunitaria, el cual fue complementado por las cuñas radiales. Eje central del componente comunitario fueron las visitas domiciliares de negociación de prácticas
mejoradas llevadas a cabo por voluntarios - miembros de las mismas comunidades,
luego de varios talleres de capacitación, entrenamiento, organización y apoyo logístico
básico.

Los sitios de monitoreo y evaluación fueron las 3 comunidades dónde se está aplicando el
componente comunitario: Comunidad La Fosa en San Salvador con 450 viviendas, Comunidad Italia en Ilopango con 173 viviendas y Comunidad Las Margaritas II (poniente) en Soyapango con 473 viviendas.

Los indicadores medidos son los siguientes:

• La calidad de las visitas Nepram.
• La adquisición de destrezas y habilidades por las personas encargadas de los depósitos de agua.
• Los procesos comunitarios que una movilización implica.
• El grado de la exposición de la comunidad a la intervención hasta el momento.
• El aumento de su conocimiento sobre las untaditas (utilización de lejía y detergente para la desinfección de los recipientes de agua).
• El cambio en la conducta reportada e inferida por el impacto en la infestación aédica de los recipientes meta.

La calidad de las visitas Nepram fue evaluada a través de observación estructurada de 16 visitadoras aleatoriamente escogidas, durante la realización de su visita a un hogar de su comunidad (por lo general la 2ª o 3ª visita) y a través de entrevistas emiestructuradas con 16 amas de casas visitadas por tales visitadoras el día anterior.

La adquisición de destrezas por las personas encargadas de los recipientes de agua fueron evaluadas mediante 19 observaciones del uso de la técnica, luego de haber recibido 2 ó 3 visitas nepram. Menos personas aplicaron la untadita con lejía más detergente (untadita completa) y más personas con sola lejía, la mayoría aplicándola parcialmente sin vaciar el agua (untadita Parcial).

Para evaluar los procesos comunitarios de movilización se realizaron tres grupos focales, uno por cada comunidad intervenida con personas seleccionadas en forma aleatoria para conocer sus impresiones en torno a conceptos generales del dengue, intervenciones institucionales y comunitarias, en especial lo referente a las visitas y visitadoras nepram.

También se realizó un taller con el el grupo de visitadoras Nepram para evaluar sus expectativas personales y en referencia la proyecto.

El grado de la exposición a la intervención, tanto como los conocimientos, la conducta reportada y la infestación aédica, fueron evaluadas mediante una encuesta aplicada en una muestra sistemática de 281 hogares, 130 de hogares de comunidades control y 151 de hogares de comunidades expuestas. 20 encuestas de una comunidad control se excluyeron del análisis luego de notar que las autoridades municipales habían intervenido con información y abate la semana anterior.

En cuanto a la técnica de la Untadita, se construyó una variable global midiendo los pasos, cantidades de lejía y detergente a usar, si se prepara con agua o no, si se espera 15 minutos antes de enjuagar o llenar y cada cuánto hay que aplicarla.

Con respecto al impacto en la infestación aédica en los recipientes meta, se aplicó una encuesta entomológica destinada a medir aspectos como la presencia de pilas y barriles, presencia de huevos, larvas, pupas, y otros elementos de importancia entomológica. Se levantó una encuesta entomológica a cada depósito, ya sea este pila, barril u otro tipo de depósito. En total se aplicaron 710 encuestas entomológicas.

Algunas de las principales conclusiones obtenidas a través de la evaluación son:

• Tomando en consideración la poca duración de estar expuestos en la intervención comunitaria (en promedio 9 semanas), se notan grandes cambios positivos tanto en el proceso como en el impacto de la misma.
• Se ha logrado un alto nivel de participación tanto de voluntarios como de la población general.
• El concepto de negociación en lugar de recibir instrucciones de una vía, se está captando bien por parte de las visitadoras, quienes tienen sus propias ideas y planes de cómo desarrollarse mejor y qué metas lograr en las próximas fases del proyecto.
• Las comunidades del proyecto muestran altos niveles de exposición a la intervención.
• El hecho de que las comunidades de comparación demuestran también un nivel de exposición y conocimiento menor, refleja el buen trabajo que las autoridades han hecho durante las últimas emergencias de dengue al nivel de la capital en la promoción de la untadita.
• La disminución de la infestación larvaria en los recipientes meta implica que el proceso nepram ha funcionado adecuadamente hasta el momento, generando cambios de conducta y afectando el zancudo vector.
• Todavía existe espacio de mejoramiento tanto en la calidad de las visitas como en el aprovechamiento de las mismas por las amas de casa.
• Un limitante de este trabajo es la ausencia de datos de línea base, o situación previa antes de la intervención, para los dos tipos de comunidades, debido a la emergencia nacional de dengue, la cual aceleró la fecha de inicio de las actividades sin el lujo de medir la línea base.
• El alto nivel de participación y aceptación de las Visitadoras Nepram en cada una de sus comunidades, y su poder de negociación, reflejan indudablemente, un gran éxito de aproximación y reconocimiento a la importancia del componente comunitario y la capacidad local propia útiles e indispensables para el efectivo control del dengue y demás problemas de salud pública.
• Aunque el tiempo es corto para evaluar cambios radicales, si permite, tal como lo evidencian los resultados, no solo aprender de la experiencia, sino obtener logros muy positivos y concluir que son factibles ciertos cambios a corto - mediano y largo plazo en el nivel personal, familiar, comunitario e institucional.
• Es claro que no se pueden esperar disminución de casos de dengue ya que la intervención es en pequeña escala y el perfil endémico y epidémico de la enfermedad permite que las personas puedan contagiarse fuera de sus comunidades de residencia habitual.
• El tener mayor puntaje de conocimientos de la Untadita resulta en menor probabilidad de tener infestación en los recipientes de agua en el hogar.
• Es fundamental mantener activo, motivado y empoderado el componente de las visitadoras nepram o visitadoras comunitarias, la integración de los líderes y el compromiso de las instituciones con estos procesos de cambio. La evaluación de sus expectativas ha resultado fundamental para manejar el aspecto motivación.
• La gran mayoría de las visitadoras tienen una motivación comunitaria fuerte y exigen especialmente, procesos de capacitación que les permitan abordar varios de los problemas de sus comunidades, así como el reconocimiento comunitario de su labor.
• Todavía existe espacio de mejoramiento tanto en la calidad de las visitas como en el aprovechamiento de las mismas por las amas de casa.
• Debido al poco tiempo de intervención, no se ha iniciado el desarrollo de otras actividades de tipo ambiental (estructural, environmental interventions) y complementarias; sin embargo están incluidas en los próximos planes.
• Es necesario garantizar la continuidad de estos procesos, así como su extensión a la mayor cantidad de comunidades posibles a través del reconocimiento y trabajo con los líderes, previo procesos de capacitación y concientización de la metodología al personal institucional, quien si duda alguna debe ser el primero en aceptar el cambio.