Para fomentar la descentralización de las acciones fue instituida una política de incentivo - con la definición de un conjunto de municipios que deberían recibir recursos extra para el desarrollo de acciones de prevención y control del VIH/sida y otras ITS, con base en criterios epidemiológicos, capacidad instalada y capacidad gestora de las Secretarías de Salud. Aún en la perspectiva de la descentralización de las acciones se implementaron las Normas Operativas de Asistencia (NOAS-SUS 2001), con el pacto sobre las competencias de estados y municipios en el proceso de gestión.

Para aumentar la calidad y el acceso de las intervenciones se buscó la ampliación de las acciones de promoción y prevención; la inserción de los grupos más vulnerables en las redes de atención; el acceso a los insumos para adopción de prácticas más seguras (preservativos, gel lubricante, kits de reducción de daños); y la implantación del proyecto Quality Improvement. También teniendo por objeto la expansión de la cobertura y la equidad, se enfocan las poblaciones emergentes, poblaciones distantes y personas viviendo con VIH y sida, con la implementación de servicios de referencia en asistencia y casas de apoyo.

Además de eso, se pactaron las responsabilidades del Ministerio de Salud, Estados y Municipios en la adquisición y en la distribución de medicamentos antirretrovirales, y para tratamiento de infecciones oportunistas y otras ITS. Otra acción es la ampliación del acceso al diagnóstico del VIH y de otras ITS.

Esos procesos se están implementando mediante el fortalecimiento de sociedades y de las articulaciones intersectoriales gubernamentales y no gubernamentales, que buscan, además, la promoción de los derechos humanos de las personas viviendo con VIH y sida. Para aumentar la efectividad de las acciones, se han implementado la producción y la diseminación de informaciones oportunas y de calidad para subsidiar los niveles de decisión, con la elaboración de un plan director de información e informática. Ese plan incluye: el conocimiento de la prevalencia del VIH, de la sífilis y de otras ITS (población general y poblaciones específicas); la consolidación de un sistema de monitoreo de indicadores del Programa Nacional, el Monitoraids; el monitoreo de la resistencia del VIH a los ARV y del gonococo a los antibióticos; la implantación de una red de vigilancia de eventos clínicos y reacciones adversas; la implementación del sistema de control de exámenes de laboratorio (CD4 y Carga Viral) - SISCEL y del sistema de control logístico de medicamentos antirretrovirales - SICLOM; el perfeccionamiento de la vigilancia biológica y comportamental; la creación de un sistema de gestión y la divulgación de los resultados de las investigaciones.

El fomento a la producción de conocimiento también se hace mediante la incorporación y desarrollo de nuevas tecnologías; por la caracterización de subtipos circulantes del VIH; por la definición de resistencia primaria a los antirretrovirales; y por el financiamiento de investigaciones y desarrollo tecnológico - teniendo por objeto la competencia científica y tecnológica nacional.

Aún en esa perspectiva se busca la estructuración de redes nacionales para el desarrollo tecnológico de vacunas, y microbicidas y para investigaciones clínicas; la elaboración de un plan estratégico para el desarrollo de fármacos y medicamentos y de "tests" diagnósticos y de seguimiento clínico; el perfeccionamento de la gestión; la institucionalización del monitoreo y evaluación; la implementación de la política de formación y regulación de recursos humanos; y el fortalecimiento y ampliación de la cooperación técnica, científica y tecnológica entre países.

VIH/SIDA

Desde 1996, el Programa Nacional de Sida reúne periódicamente a especialistas en el tratamiento de la enfermedad para establecer parámetros de tratamiento y seguimiento de personas con sida; estos consensos generan documentos de orientación, que son disponibilizados al público, sirviendo como guía de orientación para los médicos involucrados en el tratamiento y también para la adquisición de los medicamentos por parte del propio programa. Estos estudios, a su vez proveen subsidios para la eventual producción de una vacuna contra el VIH, emprendimiento mundial del cual Brasil también participa, a través del Programa Nacional.

La mera distribución de los medicamentos, con todo, no garantiza la calidad del tratamiento; es necesario monitorear la respuesta de los pacientes a la medicación, para que se pueda evaluar su eficacia. Dos exámenes, en particular, el conteo de linfocitos CD4 (subpoblación de células del sistema inmune con un rol clave en el sistema inmunológico, que cuando está por abajo de un determinado valor indican el comprometimiento grave del mismo) y la prueba de carga viral, que identifica la cantidad de virus circulando en el organismo (al contrario de las pruebas serológicas, que señalan la presencia de anticuerpos para el VIH), son relativamente sofisticados y caros, y estarían fuera del alcance de la mayoría de la población brasileña, por un lado, y la ausencia de un control de calidad de su realización podría tener resultados catastróficos en el seguimiento de pacientes con uso de la medicación. Para enfrentar estos problemas, no sólo se estimuló la implantación de estas técnicas en laboratorios ligados al SUS en todo el país, sino que en 1997 fue creada la Red Nacional de Laboratorios para la Realización de Exámenes de Carga Viral y Conteo de CD4+/CD8+.

La ronda de negociaciones de 2001 de la Organización Mundial de Comercio, en Doha, Qatar, donde Brasil defendió la propuesta victoriosa de que las necesidades emergenciales de una población se sobreponen a los derechos de patentes, dio respaldo político y legal en Brasil para sus negociaciones, llevando a significativas reducciones de precio sin que la quiebra de patentes haya sido, de hecho, efectivizada hasta el momento. La producción de medicamentos genéricos, es decir, química y farmacológicamente idénticos a los de marca, pero pasibles de reventa a un costo menor, ya que no embuten los gastos con propaganda y marketing en la composición de su precio, es un arma importante del gobierno brasilero en la negociación con la industria farmacéutica. De los quince medicamentos actualmente distribuidos por el SUS, ocho son producidos nacionalmente.

El inicio del nuevo siglo consolida el reconocimiento del programa brasilero de control del VIH y sida, transformado en ejemplo internacional, cuyas características más marcadas son:

• La integración entre prevención y asistencia,
• La incorporación de la perspectiva de derechos civiles para la prevención, y
• La universalidad.