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’Decisiva la mano experta del médico en la atención del sida Por Carlos Bonfil ¿A qué problemas se enfrenta cotidianamente la persona que vive con VIH/sida en su esfuerzo por ajustarse a terapias a menudo tóxicas y sin embargo indispensables para evitar el deterioro de su sistema inmunológico? En esta entrevista, el médico investigador Michael Lederman, de los Sistemas Universitarios de Salud, de Cleveland, Estados Unidos, y especialista en el tratamiento de pacientes seropositivos desde hace veintidós años, reflexiona sobre las ventajas y dificultades que ofrecen las nuevas terapias antisida. Invitado por el Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas del INER para dictar una conferencia magistral, el doctor Lederman accedió a expresar los siguientes comentarios. ¿Qué opina de la opci
ón terapéutica que consiste en estimular el sistema inmunológico de quienes viven con VIH con el fin de evitar la toxicidad de ciertos antirretrovirales? Hablamos de personas ya infectadas con el VIH y a quienes se intenta estimularles su sistema inmunológico. Lo mejor que tenemos hasta el momento para dicho propósito son los medicamentos antirretrovirales, puesto que con ellos podemos bloquear la replicación del virus. En la mayoría de los pacientes el sistema inmunológico presenta una notable mejoría. ¿Llega a volverse normal este sistema? Probablemente no, pero sí queda en condiciones muy buenas para proteger al organismo de las principales infecciones que ocasionan la muerte en el padecimiento del VIH. La gente que toma antirretrovirales puede así reducir a niveles muy bajos la cantidad de virus que circula por la sangre. Tienen suficiente estimulación inmunológica para protegerse de la neumocistis, del citomegalovirus, o del complejo por Micoba
cterium avium. Muchas de estas personas no consiguen tener una respuesta inmunológica normal, pero no es imprescindible tenerla para poder vivir una larga vida saludable. La pregunta es entonces, ¿necesitamos otras cosas para estimular el sistema inmunológico? Siempre necesitaremos explorar nuevas posibilidades, actualmente existen muchas estrategias, otras moléculas y nuevas vías identificadas por investigadores de laboratorio, susceptibles de tener un impacto en la inmunología, y que sería tonto no ensayar. Nosotros seguimos haciéndolo. ¿Cómo combatir en este contexto la eventual resistencia del virus a los medicamentos antirretrovirales? La mejor manera de prevenir la emergencia de resistencias es combatiendo al virus mediante la ingestión religiosa de una buena combinación de fármacos. Respetar por ejemplo los horarios. Los medicamentos más novedosos a nuestro alcance son más fáciles de tomar, tienen pocos efectos adversos, algunos sólo s
e toman una vez al día, y con ellos las posibilidades de una eventual resistencia disminuyen considerablemente, ya que esto ayuda a mejorar la adherencia a los medicamentos, su ingesta ordenada. Dicho esto, hay que añadir que algunos virus resistentes pierden algo de su fuerza, se vuelven más torpes, incluso menos patógenos, y por ello existe gente con virus resistentes debilitados. El efecto mismo de esos virus sobre su sistema inmunológico parece menos pernicioso que el efecto que provoca un virus aún no resistente. En algunos individuos que no tienen ya opciones terapéuticas, y que presentan virus resistentes, logramos mantenerlos bien con sus viejos medicamentos. Aun reconociendo que el virus puede crecer a pesar de dichos fármacos, observamos que los únicos virus que crecerán son los resistentes, y si dichos virus se han vuelto ya menos patógenos, tendremos mejores resultados que si frenamos de golpe la terapia. Incluso para la gente con virus resistentes exi
sten buenas razones para continuar con los medicamentos. Debemos también considerar que cada vez llegan más fármacos al mercado, pero ese mercado no es tan grande como solía serlo. Muchas farmacéuticas están invirtiendo menos en medicamentos anti-VIH, y pese a ello siguen llegando nuevos fármacos. Las resistencias siguen siendo un problema enorme, particularmente en regiones donde los fármacos se ingieren de manera irregular. Además, los virus resistentes pueden transmitirse a otras parejas sexuales seropositivas creando así un megavirus, un virus muy nocivo. Por ello es importante que las personas con VIH tengan un cuidado especial al tener sexo con otras personas, y esto por dos razones: primero, para proteger de la infección a su pareja, y también, porque pueden no conocer el estatus serológico de la otra persona, y de resultar ésta seropositiva se puede dar un intercambio viral y una recombinación capaz de producir un nuevo virus más poderoso que el origi
nal. Existe otro problema, la mala administración de algunos fármacos.Es un problema capital cuando en algunas regiones o países los medicamentos se administran indebidamente. Muchos estudios en Estados Unidos señalan que si una persona está infectada con el VIH, sus oportunidades de sobrevivir son mucho mayores si recibe una atención profesional especializada. El médico de cabecera tiene muchas otras cosas de que ocuparse, y si no se ocupa todo el tiempo del VIH/sida, tal vez no tenga la capacidad suficiente para atender a un paciente seropositivo. Lo que requiere este paciente es ser atendido por un experto. Y lo que sucede en Estados Unidos, por ejemplo, es que algunos estados han establecido centros de excelencia, con personal experto en el tratamiento del VIH, por lo que muchos pacientes tratan de acudir a dichos centros para un tratamiento óptimo. Dondequiera que viva este paciente, lo importante es que logre acudir a un médico que sepa lo que está haciendo,
porque en este padecimiento un inicio terapéutico inadecuado puede tener consecuencias graves. ¿Cree usted que la industria farmacéutica apoyaría la opción de una terapia de estimulación inmunológica? Las compañías farmacéuticas tienen como razón principal de ser la de producir beneficios económicos para sus accionistas. Si creen que harán dinero con medicinas que estimulen el sistema inmunológico, sin duda lo harán. Esto no es malo. Podemos decir lo que se quiera del capitalismo y el comunismo, pero nunca llegaron muchos fármacos importantes desde la Unión Soviética en los setenta años de su supervivencia. Todos fueron producto de una dinámica de ganancia. Las compañías farmacéuticas son de esta manera nuestras aliadas, trabajan para nosotros. De no ser por ellas, no tendríamos el AZT, ni tampoco los inhibidores de la proteasa. Estos son medicamentos producidos por personas que creyeron poder obtener una ganancia económica. Y todos sabemos d
e vidas que han sido salvadas con estos fármacos. Si estas compañías creen que pueden beneficiarse con la producción de medicamentos estimuladores del sistema inmunológico, sin duda se lanzarán a hacerlo. El problema es que la Food and Drug Administration (FDA), cuyo trabajo consiste en proteger a la población de los diversos entusiasmos de nuestros médicos y científicos, tiene criterios muy rigurosos para aprobar una nueva terapia, en este caso, la estimulación inmunológica. Deben comprobar sus beneficios clínicos, lo que resulta difícil ante una baja creciente de enfermedades oportunistas en el paciente seropositivo. Y el costo de experimentar y probar una terapia de este tipo es enorme. A manera de ejemplo, la interleuquina 2, una terapia inmunológica, que sabemos aumenta el conteo de las células CD4 (algo muy ventajoso para el paciente), aún no ha sido aprobada, pues ignoramos todavía si un aumento en esas células implica un beneficio real para el pacie
nte. Por ese motivo se han realizado dos estudios muy grandes que involucran a 600 personas en todo el mundo, incluyendo México, y todavía se discute si el aumento en el conteo de esas células se acompaña de un verdadero descenso de la infección. Ha sido necesaria toda esa gente para discutir eso, y también cinco años para determinar si existe o no un beneficio clínico. Tal vez se llegue a un acuerdo entre científicos y gente de la FDA, pero por el momento es difícil predecir el resultado. El reto es muy grande y el costo de los trabajos muy elevado. ¿Tiene todavía vigencia real la fórmula de golpear ‘duro y rápido’ al virus como mejor opción terapéutica? Esta es una pregunta difícil de contestar. La verdad es que no sabemos mucho y lo que sabemos cambia siempre con el tiempo. Hace unos años lo aceptado era la fórmula de golpear al virus de manera rápida y fuerte. No porque eso fuera una verdad o porque hubiese sido algo comprobado clínicamente,
sino porque era la mejor suposición de investigadores muy prominentes que conocían bien la mecánica del padecimiento del VIH. La cuestión sin embargo siguió siendo la misma, ¿cuándo empezar un tratamiento? Y la decisión de empezar cuando el conteo de células CD4 fuera menor de 500 siempre fue arbitraria. Lo que ha pasado en los últimos años, de acuerdo con estudios muy serios, es que tal vez no se necesita empezar muy temprano esa terapia. Vemos el caso de pacientes que empezaron más tarde, con conteos inferiores a 300, hasta 200 células, y que tienen una buena recuperación. Se requiere sin duda de más estudios para determinar la validez de esta aseveración, pero es claro que sí es posible esperar un poco más para el inicio de una terapia. La mayoría de los médicos aconsejan hoy iniciar el tratamiento al llegar el conteo a las 200 células. ¿Es eso lo correcto? Es difícil de contestar. No tenemos mayores opciones. ¿Cambiará esto dentro de
diez años? Es difícil predecirlo. Existe una preocupación más, los efectos adversos de ciertos medicamentos.Por un lado está la toxicidad de ciertos fármacos, que hacen que la gente se sienta más enferma o tenga problemas cardiovasculares; y por el otro, el riesgo de un deterioro mayor del sistema inmunológico y de una evolución viral progresiva. ¿Cómo encontrar un equilibrio? Algunos de los nuevos medicamentos son más fáciles de tolerar, son menos tóxicos, y, por ejemplo, presentan menos riesgos para el hígado que los viejos fármacos. Esperamos con esto que el riesgo cardiovascular también se atenúe. Pero este riesgo es algo que se valora mejor con el paso del tiempo, con la evolución misma del padecimiento, y carecemos de una perspectiva temporal suficiente para valorar dicho riesgo. Para ello se necesitaría una observación de diez o veinte años más. Estoy consciente de que la larga exposición a la toxicidad de ciertos medicamentos alt
erará el funcionamiento cardiovascular, pero de ahí a precisar hasta qué punto lo hará sería hoy pura especulación. En conclusión, existen riesgos en las terapias y en la privación de las mismas, y por ello es importante tener un médico capacitado que ayude a establecer cierto equilibrio dentro de este riesgo. Un médico que ayude a tomar una decisión, misma que será diferente de un individuo a otro. Personas distintas podrían aprovechar de modo distinto el inicio temprano o tardío de la terapia. Una persona podría iniciarla al llegar su conteo a las 350 células, debido a la calidad de su seguimiento médico, o a una dieta determinada, o a su buen estado de ánimo, mientras que para otra persona iniciarlo en ese punto puede ser desfavorable, según diversas circunstancias. La opinión de un médico especializado que conozca muy bien la situación de su paciente será entonces algo muy decisivo.’