Este documento describe cómo se llevó a cabo la innovación del programa nacional para el control del dengue de Honduras, mediante un proyecto de investigación de acción, realizado en El Progreso (1990-1996). Una muy interesante medida de control del vector descubierta por este proyecto fue “La Untadita”, un método aceptable para la comunidad local, para limpiar los grandes lavaderos de cemento y los barriles metálicos en que se almacena el agua. Un plan a gran escala de movilización social y de comunicación fue diseñado en 1997, para promover la Untadita y varias otras medidas de control del vector. Los autores muestran cómo el plan de movilización social y de comunicación ha sido implementado hasta ahora.

Este documento describe cómo se llevó a cabo la innovación del programa nacional para el control del dengue de Honduras, mediante un proyecto de investigación de acción, realizado en El Progreso (1990-1996). Una muy interesante medida de control del vector descubierta por este proyecto fue “La Untadita”, un método aceptable para la comunidad local, para limpiar los grandes lavaderos de cemento y los barriles metálicos en que se almacena el agua. Un plan a gran escala de movilización social y de comunicación fue diseñado en 1997, para promover la Untadita y varias otras medidas de control del vector. Los autores muestran cómo el plan de movilización social y de comunicación ha sido implementado hasta ahora.

Situación del país y antecedentes

Honduras está localizada en América Central, y limita con Guatemala, El Salvador y Nicaragua. El censo de 2001 registró 6.5 millones de habitantes, concentrados alrededor de Tegucigalpa y los valles metropolitanos de Sula, un corredor central entre las costas del Caribe y el Pacífico. Más del 50% de la población tiene menos de 18 años. La economía hondureña depende fuertemente de la agricultura, especialmente de productos como el café y el banano, y también de las procesadoras de carne, productos lácteos, camarones y –más recientemente- la maquila.



El primer caso de dengue de Honduras se registró hace 25 años y el primero de dengue hemorrágico (DH) hace unos 12 años. En 1995, se reportaron 27.500 casos de dengue y 35 de DH, de los cuales 5 fueron mortales[1]. Los casos más recientes se han registrado en la capital Tegucigalpa, pero la enfermedad se ha extendido progresivamente al resto del país, incluyendo las áreas rurales. También ha habido un cambio en cuanto a los grupos de edad afectados, tanto por dengue como por DH – pasando desde mayores de 15 años a menores de 5 años. Aedes aegypti es el vector responsable de la transmisión del dengue. Los principales sitios de cría en Honduras son los sitios en que se acumula agua, como pilas, barriles y llantas.



El programa Nacional para el Control del Dengue es parte del Departamento para el Control de Vectores. Los fondos aportados por el gobierno han sido insuficientes para mantener un control adecuado. Agencias internacionales han apoyado medidas de fumigación con insecticidas (adulticidas y larvicidas) para el control del mosquito, pero estas han sido ineficaces. La prioridad de estos programas no era generar respuestas articuladas de la población, sino ayudar a los funcionarios encargados del control a realizar sus labores de rutina. De acuerdo a la forma en que estaba concebido el programa, el control del dengue estaba aislado de los esfuerzos realizados en las áreas de suministro de agua e instalaciones sanitarias, y de los planes locales y municipales de desarrollo. Era claro que se necesitaba una aproximación nueva, más integrada, al problema del control del vector y se creó una unidad educativa dentro del programa, pero que inicialmente contaba con muy poco apoyo político. Este documento describe cómo el proyecto nacional para el control del dengue en Honduras fue innovado mediante un proyecto de investigación de acción realizado en El Progreso (1990-1996).



Innovaciones en la planeación de la prevención y el control del dengue

El Proyecto Integrado para el Control del Dengue realizado entre 1990 y1996 en El Progreso, con el apoyo de la Fundación Rockefeller, la Johns Hopkins University, los Centros para el Control de Enfermedades (Rama Dengue), la Universidad de Tulane, y la Organización Panamericana de la Salud, fue utilizado como base para diseñar un nuevo programa nacional. La primera meta de la nueva aproximación fue cambiar el programa del dengue, pasando de un modelo institucional “impositivo” a uno más participativo, más centrado en la familia y la comunidad.



Los resultados de las investigaciones en El Progreso demostraron los beneficios de la participación de la comunidad en el diseño y promoción de comportamientos técnicamente efectivos y socialmente aceptables, dirigidos a mejorar el manejo de las reservas de agua. Además del manejo de las llantas (quitarlas, almacenarlas bajo techo, tratarlas con sal o cal), el tratamiento semanal de las reservas de agua con larvicidas, y la eliminación de recipientes desechables, otro comportamiento que contemplaba el nuevo modelo era La Untadita – un ovicida hecho en casa. La Untadita fue diseñada a partir de las prácticas existentes de cepillado y lavado de las grandes pilas utilizadas en la mayoría de los hogares: se forma una pasta añadiendo límpido al detergente, con la que se untan las paredes internas de la pila o barril; se deja 10 minutos, con lo cual la pila queda lista para ser lavada con cepillo. En El Progreso se demostró que La Untadita tenía un impacto significativo sobre las poblaciones de larvas de Aedes (redujo el número y la edad de las larvas en los lavaderos y los barriles)[2,3,4].



Para promover este nuevo modelo, se diseñó un plan a gran escala de movilización social y de comunicación. El plan incluía un componente de medios de masas, el desarrollo de materiales impresos (afiches, stickers, volantes), y comunicación directa con la comunidad a través de movilización a nivel nacional de organizaciones comunales, gobiernos locales, ONGs, instituciones educativas, y el sector privado. Se realizaron reuniones de planeación con los jefes de programa y otro personal del Ministerio de Salud, sobre cómo capacitar e informar acerca del problema del dengue. Se organizaron comités institucionales para coordinar la puesta en marcha del plan. Se planearon visitas a los hogares por voluntarios de las comunidades, apoyadas por pancartas y cuñas radiales. Se fabricó un gran número de stickers con información acerca de la Untadita, que los voluntarios colocaban cerca de las pilas[5].



Implementación de la nueva aproximación

El programa se inició con una movilización de los sectores privado y administrativo, lo que incluyó reuniones entre miembros del equipo del programa de dengue y grupos comunitarios, instituciones gubernamentales y no-gubernamentales. Al mismo tiempo, el Ministerio Nacional de Salud sostuvo varias conferencias de prensa con medios nacionales y periodistas. El dengue pronto se convirtió en una prioridad del sector de la salud, y personal de diferentes programas de salud fue incorporado a la operación del programa de dengue. A continuación, se enseñó a los propietarios de montallantas cómo deshacerse en forma apropiada de las llantas y cómo impedir que sirvan de criadero a los mosquitos Aedes. La empresa nacional a cargo del abastecimiento con agua también fue movilizada para abastecer con agua (mediante canneries (tuberías?) o carrotanques) vecindarios con un servicio irregular.



La movilización de la comunidad se inició tomando contacto con líderes, voluntarios, y autoridades locales de las comunidades. A continuación, personal de la salud y voluntarios realizaron visitas periódicas a las familias, distribuyendo material educativo impreso. Una campaña en medios de masas transmitía mensajes apoyando la información recibida por los habitantes en sus hogares. En las ciudades grandes, los alcaldes, y diferentes grupos cívicos, religiosos y privados, se comprometieron a hacerse responsables de resolver problemas de sanidad ambiental. En varios sitios de trabajo, personal de salud tuvo reuniones con los empleadores o supervisores y llegaron a acuerdos para realizar series de sesiones informativas con los trabajadores. A escolares y maestros se les dio información general sobre dengue y control del vector. Cada año recibieron más información y ayudaron a diseñar un módulo especial sobre la prevención del dengue (Higiene doméstica y Salud Ambiental)[6]. Los escolares fueron movilizados para que visitaran a sus vecinos y recogieran información sobre dengue y A. aegypti. Se llegó a un acuerdo con el Consejo de Ministros para declarar un día de trabajo comunitario para los servidores públicos, para mejorar el control de los criaderos en los hogares y visitar a los vecinos e instruirlos sobre las medidas de control del vector.



Muchas de esas actividades de movilización de la comunidad fueron realizadas en un día (“Día-D”), pero se encontró que se necesitaba más tiempo para llevar a cabo en forma exitosa las diferentes tareas. El Día D fue extendido a una semana de 5 días (“Semana D”). Más tarde se acordó repetir la Semana D dos veces al año, al principio y en la mitad de la estación en que se presentan las epidemias, generalmente en Junio y Septiembre.



Monitoreo y evaluación de la nueva aproximación

El monitoreo implicó el uso de indicadores clásicos, tales como: índice de hogares; número de casos en la comunidad; tasas de morbilidad de dengue y porcentaje de personas que conocen y participan en el proyecto; número de hogares visitados; porcentaje de población expuesta a los mensajes clave, y que los comprende. Personal del control del vector recogió información entomológica. Enfermeras, médicos y personal de estadísticas obtuvieron información epidemiológica. Las visitas a los hogares eran documentadas en formularios llenados por los participantes en el proyecto: servidores públicos, maestros, voluntarios, y otros. Información sobre exposición a los mensajes fue recolectada mediante sondeos realizados por personal de salud. La estructura formal del Programa de Control del Vector fue utilizada para apoyar la supervisión de los equipos de campo y del personal voluntario, y para procesar los formularios.



El programa ha asimilado las experiencias de asociación con los gobiernos locales, la necesidad de atraer las organizaciones de base y la importancia de dar a los escolares instrucción formal sobre el dengue y otros temas relacionados. En sondeos realizados en 2002 y 2003, se encontró que el 35% de las amas de casa en la muestra conocían el método la Untadita, pero los resultados mostraban también que el método necesita refuerzos periódicos, que podrían hacerse a través de intervenciones en las escuelas o directamente, a través de intervenciones basadas en la comunidad[7]. A principios de 2003 se introdujo una nueva aproximación de movilización social conocida como Comunicación-para-Impacto-sobre-el-Comportamiento (COMBI, sigla en inglés), apoyada por la OMS y la OPS, para aprovechar logros anteriores. Este renovado énfasis en acciones de comunicación planeadas cuidadosamente es extremadamente importante, dada la recurrencia de epidemias de dengue en América Central entre 2000 y 2002, y el creciente riesgo de casos de dengue hemorrágico.



Lecciones aprendidas

Las experiencias en El Progreso, y luego a nivel nacional, generaron muchas lecciones. Primero, negociar desde el inicio para obtener un buen apoyo político en todas las etapas del programa, especialmente durante la investigación previa. Segundo, incorporar desde el inicio expertos en educación, comunicación, organización comunitaria y entomología. Finalmente, es necesario trabajar duro para unir investigación e implementación y para avanzar de la pequeña escala a una implementación a gran escala.



Esta investigación se hizo con el apoyo de la Fundación Rockefeller, la Universidad Johns Hopkins, los Centers for Disease Control (Rama Dengue), la Universidad de Tulane, y la Organización Panmericana de la Salud.

Referencias

[1] World Health Organization. World Health Report. Fighting disease – fostering development. Geneva, 1996: 137.

[2] Sherman C, Fernández EA, Chan AS, Lozano RC, Leontsini E and Winch PJ. La Untadita: A procedure for maintaining washbasins and drums free of Aedes aegypti based on modification of existing practices. Am J Trop Med Hyg, 1998, 58(2): 257-262.

[3] Fernández EA, Leontsini E, Sherman C, Chan AST, Reyes CE, Lozano RC, Fuentes BA, Nichter M and Winch PJ. Trial of a community-based

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